Эпилепсия. Ответы на вопросы

ВОПРОС: Эпилепсия у многих ассоциируется не столько с неврологическими недугами, сколько с расстройствами психики. Ренат Рафаилович, какая на самом деле природа этого заболевания?

ОТВЕТ: Прежде всего, хотелось бы рассказать о богатой истории этого заболевания.Эпилепсия —  заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. В средние века отношение к эпилепсии было двойственным. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны — она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Теологи считают, что некоторые пророки и святые, в том числе св. Валентин, могли страдать эпилепсией. Тот факт, что многие великие люди (Беллерофон, Сократ, Платон, Эмпедокл, Магомет, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V) были больны эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории о необычных способностях больных эпилепсией.

Однако не будем впадать в мистицизм, современная медицина, прежде всего – это доказательная медицина с объективными критериями здоровья и болезни. В основе природы  эпилепсии лежит повышенная нейронная активность с высоковольтными гиперсинхронными разрядами (эпилептический очаг). При распространении разряда на весь мозг возникает генерализованный приступ; если разряд остается локальным (местным), приступ имеет парциальный характер. Биохимические механизмы эпилепсии связаны с расстройством ионных, медиаторных и энергетических процессов. Так, ионные сдвиги ведут к повышению мембранной проницаемости и усилению в результате этого деполяризации нейронов, их сверхвозбудимости. Снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в ткани головного мозга во время приступа являются причиной ацидотических сдвигов, усугубляющих гипоксию и снижающих уровень фосфатных соединений. Перед приступом часто обнаруживается метаболический алкалоз. В основном же, эпилептическому разряду способствуют угнетение нейроаминокилотГАМК — и дофаминергических систем и повышение активности ацетилхолиновых и аспарагиновых нейромедиаторов.

Независимо от этнических и географических признаков эпилепсия встречается у 1-2% людей. Это значит, что в России эта цифра равна 1,5-3 млн. Однако судорожные состояния бывают гораздо чаще. Примерно 5% людей имеют в своей жизни хоть один эпилептический приступ. Отсюда делаем вывод, что только 20% всех людей, которые в своей жизни имели хоть один приступ, заболевают эпилепсией. Примерно у 75% людей с эпилепсией приступы появились в первые 20 лет жизни.

В настоящее время доказано, что эпилептические приступы могут появиться у людей любого возраста, из всех социальных слоев и при любом интеллектуальном уровне, и что эпилепсия часто не является болезнью, а тем более психической болезнью в привычном понимании этого слова.Эпилептические приступы в абсолютном большинстве случаев можно контролировать с помощью лекарств, а иногда они проходят самостоятельно.Люди с эпилепсией практически ничем не отличаются от людей без приступов.В обстановке эмоциональной поддержки другими людьми они живут нормальной полноценной жизнью. И, несмотря на это, у человека с эпилептическими приступами и его семьи могут возникнуть проблемы. Эпилепсия не является психическим заболеванием.В 18 веке эпилепсия нередко отождествлялась с сумасшествием. Больных эпилепсией госпитализировали в дома для умалишенных или отдельно от других пациентов. Госпитализация больных эпилепсией в дома для умалишенных и изоляция больных продолжались вплоть до 1850 года. Затем в 1867 году в Англии и Германии были организованы первые специализированные клиники для лечения больных эпилепсией.К психическим заболеваниям относятся депрессия, психозы с галлюцинациями и маниями, а также заболевания, сопровождающиеся снижением интеллекта и изменениями личности. Некоторые больные эпилепсией периодически бывают подвержены психозу, однако его следует рассматривать как временное осложнение. Также может произойти снижение интеллекта, но причина чаще не в эпилепсии, а в основном заболевании мозга.Люди с эпилепсией без дополнительных на то причин, например, без атрофии мозга, имеют проблемы с психикой не чаще, чем остальные люди. Это касается, как детей так и взрослых.. К сожалению, иногда со стороны своего окружения эти люди видят отчуждение, насмешку, что усугубляет их состояние. Если в основе заболевания эпилепсией не лежит изменения интеллекта, такие люди обладают нормальным интеллектом. Если же эпилепсия является последствием тяжелой патологии мозга (травма, атрофия и др.), то именно заболевание мозга, а не сама эпилепсия способствует снижению интеллекта больного.Доказано, что сами приступы при достаточном лечении не ведут к снижению интеллекта.

______________________________________

ВОПРОС: В каком возрасте у человека может впервые появиться эпилепсия?

ОТВЕТ: Как я уже говорил выше, согласно обзорам и накопленным статистическим данным по всему миру: примерно у 75% людей с эпилепсией приступы появились в первые 20 лет жизни. В течение первых двух лет жизни –у 17%; дошкольный возраст –у 13%; ранний школьный возраст –у 34%; подростковый возраст –у 13%; после 20 лет жизни –у 16%; средний и старший возраст –у2-5%.

В зависимости от того, в каком возрасте появились приступы, следует предполагать те или иные причины. Если они появились до 20 лет, то причиной скорее всего может быть повреждение мозга во время беременности и родов, чем например — опухоль мозга. Если эпилепсия наступила после 25 лет, то наиболее частой причиной, как правило, бывают опухоли мозга, а у пожилых людей — нарушения кровообращения мозга (инсульты). Установлено, что причиной очаговых приступов гораздо чаще бывает первичное нарушение функции одного или нескольких участков головного мозга, чем при генерализованных. Однако, при любых приступах необходимо провести тщательное обследование и установить причину их вызывающую.

______________________________________

ВОПРОС: Как родителю заподозрить, что у младенца – эпилепсия? По каким двигательным признакам?

ОТВЕТ: Перинатальные осложнения (период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода [в это время в норме масса тела составляет 500 г] по 7-й день включительно (168 часов) внеутробной жизни) являются основной причиной судорог у детей. Травмы как родовые, так и предродовые, вызывают гипоксию мозга (кислородное голодание мозга). В самом деле, большинство врожденных нарушений работы мозга связно с его кислородным голоданием. К счастью, в результате совершенствования акушерской техники риск подобных осложнений снижается. Однако некоторые эксперты считают, что 20% случаев эпилепсии подпадают под эту категорию.  Грудничковая эпилепсия – это одно из распространённых неврологических заболеваний, которое связано с неверной работой головного мозга. Данное заболевание встречается у детей. Эпилепсия у новорожденных — это группа патологий, проявляющаяся приступами с беспорядочными движениями конечностей и потерей сознания. Важно отметить, что фебрильные судороги фиксируются в 2 % случаев.

Выявить эпилепсию самостоятельно у новорожденного сложно. Следует обратить внимание на такие моменты, как:

• Подергивание и сокращение всех мышц;
• Резкий поворот головы или тела, короткое замирание;
• Краснота или бледность кожи;
• Крики, сопровождающиеся вздрагиваниями;
• Одновременное подергивание конечностей;
• Взгляд отсутствующий

     Наблюдая за симптомами и за общим состоянием ребенка, можно распознать эпилепсию. Появление приступов без причин может вызвать подозрение. Стоит незамедлительно вызвать скорую помощь, если у ребенка случился припадок. Определить эпилепсию способен врач-невролог.

______________________________________

ВОПРОС: Может ли эпилепсия изменить личность больного? В психологии есть термин «эпилептоидный тип личности» – он имеет отношение к болезни эпилепсия?

ОТВЕТ: Обычно больным эпилепсией приписывают определенные черты характера. Бытует мнение, что эти больные медлительны, малоподвижны, мелочны, недоверчивы и не гибки. Другие утверждают, что они очень легкомысленны, непостоянны, рассеянны и безответственны. Эти мнения возникли из отдельных наблюдений за больными эпилепсией и содержат недопустимые обобщения.Нет никаких доказательств, что описанные выше черты характера наблюдаются только у людей с эпилептическими приступами. Поэтому не существует никаких отличительных черт характера у таких людей. Однако, не следует при этом забывать, что длительное лечение противосудорожными препаратами (барбитураты, бензодиазепины) наверняка могло способствовать изменению характера на более медлительный с нарушениями концентрации внимания и памяти, появлению раздражительности и суетливости.

Возможно, что повторяющиеся приступы с падениями и травмами головы могут привести к органическим изменениям мозга и определенной заторможенности и медлительности. Отсюда следует, что лечение приступов должно начинаться как можно раньше, так как это дает шанс на их прекращение в раннем этапе заболевания. Люди с эпилепсией практически ничем не отличаются от людей без приступов.В обстановке эмоциональной поддержки другими людьми они живут нормальной полноценной жизнью. И, несмотря на это, у человека с эпилептическими приступами и его семьи могут возникнуть проблемы.

Проблемы личности:

• снижение уровня самооценки;
• депрессия;
• трудности в поиске своего места в обществе;
• необходимость примириться с диагнозом «эпилепсия»;
• возможность появления побочных эффектов медикаментозного лечения и осложнения приступов.

Проблемы в семье:

• неприятие членами семьи диагноза «эпилепсия»;
• необходимость в длительной эмоциональной и материальной поддержке человека с приступами;
• необходимость постараться не думать постоянно о болезни близкого человека;
• необходимость соблюдать разумные меры предосторожности и не допускать гиперопеки;
• необходимость генетической консультации;
• необходимость помочь человеку с эпилепсией жить полноценной жизнью и вне семьи;
• необходимость учитывать возрастные особенности психики человека с приступами;
• возможность иметь свою семью и ребенка;
• наличие побочных эффектов медикаментозной терапии во время беременности (опасность гипоксии плода);
• опасность воздействия приступов у матери на нормальное формирование плода.

Проблемы между человеком и обществом:

• ограничение на некоторые виды трудовой деятельности;
• дискриминация при обучении и трудоустройстве;
• ограничение некоторых форм досуга и занятий спортом;
• необходимость самоконтроля при приеме алкоголя;
• запрещение вождения автомашины (можно водить машину, если нет приступов более двух лет);

     Необходимо преодолевать предрассудки в обществе по отношению к эпилепсии и, особенно, представления об эпилепсии, как о психическом заболевании. Люди с эпилепсией и члены их семьи должны иметь время, чтобы поговорить друг с другом об эпилепсии, своих проблемах, переживаниях и интересах.

______________________________________

ВОПРОС: Родители стараются постоянно контролировать ребенка с эпилепсией – чтобы приступ не случился во время плескания в ванной, катания на велосипеде, плавания в бассейне. Как такие ограничения, гиперопека сказываются на становлении личности?

ОТВЕТ: Достигнет ли человек с эпилепсией самостоятельности или утратит ее, зависит не только от формы эпилепсии и ее лечения, а, главным образом, от его самоадаптации. При частых приступах родители и близкие из страха перед травмами будут ограничивать подвижность этого человека и избегать дополнительных факторов риска, как, например, езда на велосипеде или плавание. Опасение основано на том, что без присмотра и опеки случится приступ, и ему некому будет помочь. Отсюда рождается, безусловно, из самых лучших побуждений, часто преувеличенное стремление к постоянному присутствию сопровождающего. Этим опасениям нужно противопоставить факт, что большинство людей с эпилепсией не подвергается травмам. Следовало бы также взвесить, действительно ли постоянная опека уменьшает риск ухудшения состояния человека с эпилепсией, или сама приносит больший вред. Сомнительно, что свидетель приступа может предотвратить несчастный случай. Часто не хватает сил, чтобы поймать или удержать человека в приступе. Важным является то, чтобы общество, по возможности, было максимально информировано о существовании людей с эпилептическими приступами. Это поможет людям стать более милосердными и умелыми в оказании первой помощи при приступах.

______________________________________

ВОПРОС: Как родителям прийти к компромиссу между ответственностью за состояние ребенка и заботой о развитии его личности, обретении им самостоятельности?

ОТВЕТ:  Это продолжение темы предыдущего вопроса. И я бы хотел отметить, что обратной стороной постоянной опеки является слабеющее чувство ответственности человека за самого себя. Сознание постоянного присмотра, присутствия другого лица уменьшает у человека с эпилепсией чувство ответственности за свои поступки, самостоятельности в принятии решений и правильной их оценки. Собственный опыт, даже ошибочный, укрепляет чувство уверенности в себе.Поэтому нужно прийти к компромиссу между страхом за состояние и определенной свободой.Невозможно найти правило на все случаи жизни. Поэтому, в каждом конкретном случае следовало бы в разговоре с врачом определить ограничения, характерные для данного человека с эпилепсией.

______________________________________

ВОПРОС: Люди теряются, когда видят приступ эпилепсии на улице, у кого-то из прохожих. Как нужно адекватно реагировать в таких ситуациях?

ОТВЕТ: Если приступ больного начинается с каких-то необычных состояний («аура»), больной предчувствует утрату сознания и судороги (и может сообщить об этом окружающим), и должен лечь на кровать или на землю, подальше от травмирующих предметов, ослабить галстук (у мужчин).

Ребенка, у которого появились симптомы «ауры», нужно положить на плоскую кровать или пол, расстегнуть и ослабить тесную одежду, особенно у горла (чтобы освободить дыхательные пути). Вне дома ребенка необходимо перенести в безопасное место (дальше от воды, уличного движения, острых предметов и углов), положить под голову что-нибудь мягкое (например, свернутую куртку). Необходимо защитить больного от травм, особенно, травмы головы.

Если генерализованный тонико-клонический (судорожный) приступ возникает внезапно и больной не предчувствует его, он сам не может защитить себя от травмы, и меры предосторожности должны быть приняты уже после начала приступа. Во время приступа больного нельзя переносить, кроме тех случаев, когда ему может угрожать опасность, например, на проезжей части, возле огня, на лестнице или в воде.

При повышенном слюноотделении и рвоте больного надо положить на бок, чтобы он не захлебнулся. Делать это надо мягко, не применяя силу!

Не пытайтесь держать больного, ограничивая его движения. Также не нужно пытаться открыть рот больного, даже если произошло прикусывание языка: это может привести к травме зубов, слизистой полости рта, верхней и нижней челюстей и самого языка. Прикусывание языка возникает в самом начале приступа. Если больной прикусил язык или щёку, то травма уже произошла. Дальнейшие попытки открыть рот, чтобы избежать травмирование слизистой полости рта, бесполезны и опасны. Причём возникшее кровотечение может приводить к тому, что обильно вспененная слюна, выделяющаяся изо рта больного, может окрашиваться в красный цвет.

Нужно подождать когда закончится приступ, находясь рядом с больным и внимательно наблюдая за его состоянием, чтобы правильно и полно описать проявления приступа врачу. Очень важно засечь время, когда начался приступ, поскольку длительность приступа или серий приступов, приближающаяся к 30 минутам, означает, что больной входит в угрожающее его жизни состояние — эпилептический статус.

После приступа, как правило, больной чувствует слабость, истощение или засыпает. В этом случае не надо его тревожить, чтобы дать возможность восстановиться истощенным от приступа нервным клеткам. Необходимо оставаться рядом с больным и дождаться, когда закончится период постприступной спутанности сознания (если таковая развивается) и сознание полностью восстановится. Не следует пытаться сдерживать и ограничивать его действия; однако если они представляют угрозу для больного или окружающих людей, следует осторожно попытаться ограничить его движения, поскольку насильственное ограничение может усилить возбуждение и спутанность сознания и спровоцировать агрессию.

______________________________________

ВОПРОС:  Может ли эпилепсию спровоцировать наличие гельминтов – паразитов, обитающих в кишечнике человека?

ОТВЕТ: В своей неврологической практике мы часто сталкивались с эпилепсией у детей и по нашим данным, очень частой причиной судорожных состояний  могут быть такие казалось бы «далекие» от неврологии причины – как гельминты и паразиты. Мы практически всегда начинаем лечение с лабораторной диагностики таких состояний и антигельминтной терапии. Паразитирующих червей (гельминтов) известно более 250 видов (в России около 60). Зараженность детей только одним видом кишечных червей – острицами – достигает 70%. Прошу обратить внимание: это в цивилизованной Европе. В России заболеваемость энтеробиозом (зараженность острицами)  квалифицируется как очень высокая и достигает 20-100%. Она регистрируется с 2-3-летнего возраста и до 16-17 лет включительно. Пораженность аскаридозом, дифиллоботриозом и кишечными простейшими (лямблиоз, криптоспоридиоз, бластоцитоз) несколько ниже. К энтеробиозу детей предрасполагают патологическое течение беременности у матери (токсикозы) и малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза) у детей: аномалия зубов (диасмтема, дистрофия), аномалия ногтей (дистрофия), аномалия глаз, неправильные ушные раковины, аномалии кисты, стопы («трезубец», короткий мизинец).Энтеробиоз у таких детей отличается устойчивостью к антигельминтной терапии, например, вермоксом.  На примере этого самого распространенного заболевания, сразу становятся очевидными проблемы: во-первых, его не так просто вылечить. Диагностика («кал на яйца глист») малоэффективна. Во-вторых, сколько детей осталось не излеченными, став уже взрослыми и какими симптомами проявляется хроническое паразитоносительство? Способность паразитов выделять нейротоксины хорошо известна и паразитоносительство, как правило, сопровождается различными симптомами поражения ЦНС: бессонница, бред, раздражительность (или апатия), явления менингита и менингоэнцефалита, парезы, параличи и эпилептические припадки. Последние наблюдаются редко и сопровождают такие заболевания как цистециркоз мозга, трихоцефаллез, тениаринхоз и гименолепидоз. Это очевидные и общеизвестные факты.  Но интересны данные по неврологической патологии: ведущие синдромы – дефицит внимания и двигательной гиперактивности (до 56%). Различные судорожные состояния и ночной энурез встречались в 3 и 3.5% случаев, соответственно. Одним из наиболее частых диагнозов местных специалистов является диагноз внутричерепной гипертензии (почти 8%) и синдром ДЦП (более 2%). Это приводило к длительному и необоснованному назначению мочегонных и противосудорожных препаратов. В заключение, повторю вывод, который мы сделали за многолетнюю практику: высокий уровень паразитарных болезней является определяющим фактором в формировании хронической органопатологии, в том числе неврологической. Недооценка роли паразитарных и инфекционных болезней уже оборачивается трагическими последствиями. В почве парков, скверов, детских игровых площадок и песочниц недопустимо часто обнаруживают яйца гельминтов и ооцисты простейших, что создает реальных риск заражения детей и развития у них тяжелой, в том числе и неврологической патологии.

______________________________________

ВОПРОС: Какие анализы нужно сдать, чтобы определить в организме присутствие паразитов?

ОТВЕТ: Желательно провести ИФА-анализ на распространенные паразиты и вне зависимости от результата провести санацию вермоксом, фенасалом и празиквателем (как минимум). Желательна терапия кишечных паразитов (лямблии и амебы) трихополом. Необходимо также восстановить кишечную микрофлору бифидум-бактерином или хилак-форте. Это особенно важно, поскольку дисбактериоз (или паразитоз) нарушают всасывание основного «противосудорожного» витамина (В6). Это длительная процедура и ее нужно проводить обязательно и параллельно с противосудорожной терапией. Причем, неоднократно.

______________________________________

ВОПРОС: Насколько эффективны противосудорожные препараты в лечении эпилепсии?

ОТВЕТ: За последние 20 лет в эпилептологии возник явный кризис: вал публикаций, посвященных второстепенным проблемам, появились новые журналы и монографии, в том числе отечественные, но ничего по большому счету не изменилось. Новые препараты проблемы не решили и оказались ничем не лучше старых.

Попытки создания действительно эффективных лекарств — продолжаются. А пока можно попробовать лечить старыми добрыми препаратами, но на современной научной основе, которой является терапевтический лекарственный мониторинг. Естественно, он всех проблем не решает, но эффективность и безопасность лечения существенно повышает, впрочем,  как и качество жизни становится лучше.

______________________________________

ВОПРОС: Можно ли добиться ремиссии в виде полного отсутствия приступов?

ОТВЕТ:Правильный диагноз – необходимое условие для эффективной фармакотерапии и, как следствие,  полное отсутствие приступов. Достаточно сказать, что стойких ремиссий в виде полного отсутствия приступов в течение нескольких лет, мы добиваемся у 80-85% пациентов, что объективно соответствует международным стандартам качества терапии эпилепсии.В диагнозе должны быть отражены: (1) этиологический фактор, (2) клинические проявления, (3) данные ЭЭГ и МРТ. Мы никогда НЕ переписываем диагнозы наших пациентов из амбулаторных карт, кем бы они не были поставлены, так меня учил мой учитель д.м.н. Алексей Александрович Дутов.  Лучше составить собственное представление.

______________________________________

ВОПРОС: Что такое метод ВЭЖХ-анализа противоэпилептических препаратов? Почему так важно знать их концентрацию в мозге?

ОТВЕТ: После установления диагноза, нужно провести измерение концентрации лекарственного препарата в крови. Забор крови (плазма или сыворотка) проводят на предполагаемом минимуме концентрации, т.е. перед очередным приемом. При этом речь идет только о традиционных препаратах: фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, клоназепам, вальпроат. Если вместо карбамезепина пациент принимает менее токсичный окскарбазепин, надо измерить концентрацию его основного метаболита – 10-гидроксикарбазепина. Так вот это самое измерение концентрации лекарственных препаратов в крови, слюне, спиномозговой жидкости проводится с помощью Высокоэффективной жидкостной хроматографии или сокращенно ВЭЖХ, в англ. литературе HPLC с разными типами детекторов от простогоУФ-детектора до масс-спектрометрического.

     В своей практической работе, как врачи неврологи  мы четко понимаем, что только путём прямого измерения уровня (концентрации) лекарственного препарата в крови, можно доказать клиницисту некорректность назначенной им фармакотерапии. Конечно же мониторинг всех лекарств у всех больных не проведешь, врач может ориентироваться на индивидуальные особенности метаболизирования лекарств, которые можно определить с помощью антипиринового и анаприлинового тестов. В лаборатории — предшественнице, где мы являемся ко-лабораторами и врачами консультантами – неврологами уже более 20 лет, проводится мониторинг традиционных противосудорожных средств (барбитураты, дифенин, карбамазепин, этосуксимид, клоназепам),   а также  разработаны методы определения наиболее часто применяемого препарата – вальпроата натрия (конвулекс, депакин) и таких современных препаратов как:

1. Бриварацетам
2. Перампанел
3. Ретигабин
4. Эсликарбазепин
5. Лакосамид
6. Руфинамид
7. Прегабалин
8. Зонисамид
9. Клобазам
10. Леветирацетам
11. Тиагабин
12. Топирамат
13. Ламотриджин
14. Фелбамат
15. Габапентин

     Это позволило значительно повысить эффективность такого тяжелого заболевания как эпилепсия. Как я говорил выше, стойких ремиссий в виде полного отсутствия приступов в течение нескольких лет, мы добиваемся у 80-85% пациентов, что объективно соответствует международным стандартам качества терапии эпилепсии. В процессе мониторинга препаратов в крови пациентов, выявился примечательный факт: только у 41% больных концентрация их была терапевтической, у 50% она была ниже и у 9% выше нормы. В лаборатории разработан метод ВЭЖХ-анализа противоэпилептических препаратов, способ фармакопрофилактики эпилепсии у детей. Разрабатываются методы эффективного лечения устойчивых к терапии судорог и уже получены обнадеживающие результаты. Разработан метод определения нейроактивных аминокислот в крови и ликворе больных эпилепсией, что позволяет существенно повысить эффективность лечения (подбор дозы и препарата производится с учетом изменения аминокислотного состава ликвора) и выявить нейрохимические основы фармакорезистентности у конкретного больного. В последнее время установлен еще один фактор фармакорезистентности – это нарушение проникновения противосудорожных препаратов из крови в мозг при длительной терапии. Реализуется это путем измерения концентрации препаратов в ликворе, что довольно точно отражает их концентрацию в мозгу. Наши разработки получили официальное Международное признание, о чем свидетельствует факт публикации научных достижений и биографических данных в престижном Международном энциклопедическом издании Who’sWhoinScienceandEngineering (издательство MarquisWho’sWho, 2001 год, NewProvidence, NJ, USA).